江門市醫(yī)療保障局蓬江分局2021年法治政府建設(shè)年度報告

區(qū)委、區(qū)政府：

2021年，我局在蓬江區(qū)委、區(qū)政府及市醫(yī)保局的領(lǐng)導(dǎo)和幫助下，全面貫徹黨的十九屆六中全會精神、習(xí)近平總書記系列重要講話精神和治國理政新理念新思想新戰(zhàn)略，緊密圍繞《法治政府建設(shè)實施綱要（2021-2025）》等文件精神，按照蓬江區(qū)依法行政工作部署，扎實推進(jìn)法治政府建設(shè)各項工作，切實保障和改善群眾醫(yī)療保障待遇。現(xiàn)將有關(guān)工作情況報告如下：

一、2021年推進(jìn)法治政府建設(shè)的基本情況

（一）扎實開展黨史學(xué)習(xí)教育

把習(xí)近平總書記重要講話、重要指示和黨中央決策部署作為黨小組會“第一議題”，確保在第一時間傳達(dá)學(xué)習(xí)、第一時間研究貫徹。深入學(xué)習(xí)貫徹習(xí)近平法治思想和中央全面依法治國工作會議精神，扎實推進(jìn)黨史學(xué)習(xí)教育，推動落實黨的十九屆六中全會精神，用理論觀點(diǎn)指導(dǎo)實踐，進(jìn)一步提高醫(yī)療保障工作規(guī)范化、法治化水平；組織在編人員參加學(xué)法考試，通過學(xué)考結(jié)合不斷提高干部職工法治意識，持續(xù)提升依法行政、依法辦事水平。

（二）強(qiáng)化黨政主要負(fù)責(zé)人履行推進(jìn)法治建設(shè)第一責(zé)任人職責(zé)

局主要領(lǐng)導(dǎo)按照《黨政主要負(fù)責(zé)人履行推進(jìn)法治建設(shè)第一責(zé)任人職責(zé)規(guī)定》的要求，充分發(fā)揮在法治建設(shè)進(jìn)程中的核心作用，積極履行職責(zé)，對法治建設(shè)重要工作親自部署、重大問題親自過問，自覺接受人大、政協(xié)和群眾的監(jiān)督，不斷改進(jìn)工作；定期導(dǎo)學(xué)習(xí)近平總書記治國理政新理念新思想新戰(zhàn)略及黨史學(xué)習(xí)教育有關(guān)內(nèi)容，指導(dǎo)干部職工在學(xué)習(xí)中汲取政治力量，做到學(xué)用結(jié)合，穩(wěn)步推進(jìn)醫(yī)療保障重點(diǎn)改革工作；結(jié)合2021年紀(jì)律教育學(xué)習(xí)月系列活動，強(qiáng)化廉政教育，嚴(yán)格落實中央八項規(guī)定精神，引導(dǎo)干部職工端正作風(fēng)。

（三）依法履行政府職能

1.繼續(xù)做好新冠肺炎疫情常態(tài)化防控工作。一是做好新冠病毒核酸檢測基本醫(yī)療保險支付工作。對“應(yīng)檢盡檢”排查范圍內(nèi)的省內(nèi)參保人的核酸檢測費(fèi)用以及大規(guī)模核酸檢測費(fèi)用，按規(guī)定落實基金結(jié)算；二是貫徹國家居民新冠疫苗免費(fèi)接種政策，統(tǒng)籌協(xié)調(diào)醫(yī)保和財政資金，落實疫苗及接種費(fèi)用在醫(yī)?；鹬械闹Ц?、核算和保障工作，做好新冠疫苗接種服務(wù)費(fèi)和其他相關(guān)費(fèi)用的政策銜接。

2.強(qiáng)化基金監(jiān)管工作。根據(jù)蓬江區(qū)醫(yī)?；鹗罩闆r，按規(guī)定落實醫(yī)?；疬\(yùn)行預(yù)警分析，開展日常監(jiān)督檢查全覆蓋，依法落實“三假”專項、“清零行動”等專項工作，確保醫(yī)?；鹌椒€(wěn)安全運(yùn)行。一是開展“加強(qiáng)基金監(jiān)管，營造誠信醫(yī)?！毙袆印Ｂ?lián)合區(qū)社保局、大病保險承保機(jī)構(gòu)對蓬江區(qū)所有有住院業(yè)務(wù)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展夜間突擊探訪檢查，發(fā)現(xiàn)1家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在掛床住院的違規(guī)情況，涉及違規(guī)費(fèi)用醫(yī)?；?/span>將不予支付，同時將該違規(guī)案例被納入其2021年基本醫(yī)療保險定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度考評扣分項目；二是開展打擊欺詐騙保專項整治工作。結(jié)合可疑線索，聯(lián)合區(qū)衛(wèi)生健康局、區(qū)市場監(jiān)督管理局等部門開展行政執(zhí)法檢查，依法對1家存在問題的民營定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)予以罰款1萬元的行政處罰，并將有關(guān)情況移交區(qū)社保局作暫停服務(wù)協(xié)議處理；三是開展蓬江區(qū)基本醫(yī)療保險基金月度專項檢查工作。截至2021年11月底，聯(lián)合區(qū)社保局共查閱疑似違規(guī)案例10316份，查實違規(guī)案例6432份，涉及金額約251.94萬元。利用醫(yī)療保險智能審核系統(tǒng)共核實違規(guī)案例1122份，涉及金額約12.59萬元，以上違規(guī)費(fèi)用將在月度結(jié)算中予以扣除，有效維護(hù)醫(yī)療保障基金安全；四是做好醫(yī)保領(lǐng)域違法違規(guī)行為專項治理交叉檢查的后續(xù)處理工作。組織召開2021年蓬江區(qū)醫(yī)療保障省級交叉檢查情況通報會，督促定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)做好自查及整改工作，檢查中發(fā)現(xiàn)2家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在違規(guī)問題，涉及金額1634.59萬元，已移交區(qū)社保局按協(xié)議管理規(guī)定進(jìn)行處理。

3.貫徹落實按病種分值付費(fèi)工作。持續(xù)深入推進(jìn)蓬江區(qū)基本醫(yī)療保險付費(fèi)方式改革，全面推行按病種分值付費(fèi)，提高基本醫(yī)療保險基金使用效率，確?；疬\(yùn)行平穩(wěn)安全。一是開展定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度考評工作。在市醫(yī)保局的統(tǒng)一部署下，我局會同區(qū)衛(wèi)生健康局、區(qū)社保局、區(qū)市場監(jiān)督管理局等部門對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行年度考評，進(jìn)一步加強(qiáng)對蓬江區(qū)基本醫(yī)療保險、生育保險定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的規(guī)范管理和監(jiān)督；二是充分發(fā)揮聯(lián)席會議制度的議事協(xié)調(diào)作用，形成改革合力。組織召開蓬江區(qū)醫(yī)療保障基金安全監(jiān)管部門聯(lián)席會議醫(yī)保支付制度專責(zé)組會議，對2019年蓬江區(qū)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)普通門診醫(yī)療費(fèi)用年度清算方案、2020年江門市蓬江區(qū)基本醫(yī)療保險可分配資金總額方案、2021年江門市蓬江區(qū)基本醫(yī)療保險住院醫(yī)療費(fèi)用總額控制指標(biāo)方案、2020年定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（蓬江區(qū)參保人）住院醫(yī)療費(fèi)用年度清算方案、2020年蓬江區(qū)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)普通門診醫(yī)療費(fèi)用年度決算方案等議題進(jìn)行審議，進(jìn)一步提高醫(yī)?；鹗褂眯剩袑嵕S護(hù)基金平穩(wěn)運(yùn)行。

4.推動藥品集中采購和使用有關(guān)工作。一是穩(wěn)步推進(jìn)蓬江區(qū)國家組織藥品集中采購和省級聯(lián)盟藥品集中帶量采購工作；二是推動蓬江區(qū)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)積極參加人工關(guān)節(jié)、冠脈支架等高值醫(yī)用耗材以及新型冠狀病毒核酸檢測相關(guān)醫(yī)用耗材集團(tuán)帶量采購工作，切實降低相關(guān)醫(yī)用耗材價格；三是落實我市國家組織藥品集中采購醫(yī)保資金結(jié)余留用工作。

5.依法開展醫(yī)療救助相關(guān)工作。認(rèn)真做好醫(yī)療救助工作。一是推進(jìn)蓬江區(qū)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實現(xiàn)非選點(diǎn)普通門診醫(yī)療救助一站式結(jié)算，目前蓬江區(qū)實現(xiàn)此項一站式結(jié)算服務(wù)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)有30家；二是將醫(yī)療救助受理業(yè)務(wù)全面下放到蓬江區(qū)134個社區(qū)服務(wù)中心，實現(xiàn)影像資料在線預(yù)審；三是落實困難群眾資助參保，確保應(yīng)保盡保。截至2021年11月底，共資助1472名蓬江區(qū)城鄉(xiāng)困難群眾參保，資助金額49.46萬元；開展住院、門診救助3165人次，支出108.44萬元，充分發(fā)揮了醫(yī)療救助在脫貧攻堅中的托底保障作用。

6.推動國家談判抗癌藥開啟“雙通道”。根據(jù)市統(tǒng)一部署，配合推動我市基本醫(yī)療保險定點(diǎn)零售藥店供應(yīng)國家談判抗癌藥工作在蓬江區(qū)試點(diǎn)先行。經(jīng)公開遴選，選定2家定點(diǎn)零售藥店作為試點(diǎn)，自2021年8月11日起，參保人可持外配藥品處方在該2間藥店購買我市外配處方藥品清單中的國家談判抗癌藥，進(jìn)一步提高了醫(yī)保用藥的可及性和醫(yī)保服務(wù)的便捷性。截至2021年11月底，共有174名參保人購買國家談判抗癌藥，藥品費(fèi)用111.69萬元，醫(yī)?；鹬С?/span>92.69萬元。

7.做好異地就醫(yī)費(fèi)用結(jié)算工作。根據(jù)國家、省、市有關(guān)工作部署，我局積極配合做好省內(nèi)、跨省基本醫(yī)療保險異地住院醫(yī)療費(fèi)用實時結(jié)算工作。截至2021年11月底，蓬江區(qū)共有20家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院醫(yī)療費(fèi)用納入了省內(nèi)基本醫(yī)療保險異地實時結(jié)算平臺，20家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診醫(yī)療費(fèi)用納入了省內(nèi)基本醫(yī)療保險異地實時結(jié)算平臺；18家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實現(xiàn)了跨省異地就醫(yī)住院醫(yī)療費(fèi)用直接結(jié)算，9家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實現(xiàn)了跨省異地就醫(yī)門診醫(yī)療費(fèi)用直接結(jié)算，其中二級以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)已全部開通門診、住院醫(yī)療費(fèi)用的省內(nèi)和跨省直接結(jié)算。

8.認(rèn)真落實2020年基本醫(yī)療保險基金審計整改工作。《江門市2020年基本醫(yī)療保險基金審計報告》中涉及蓬江區(qū)的審計整改工作共有12項，其中涉及我局工作的有9項。我局高度重視并認(rèn)真開展自查自糾工作，及時協(xié)調(diào)社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在規(guī)定時間內(nèi)做好違規(guī)金額的退回和整改落實工作。同時根據(jù)部門職能積極開展整改工作，積極發(fā)揮牽頭部門作用，協(xié)調(diào)相關(guān)責(zé)任分工部門認(rèn)真落實整改。貫徹落實審計整改反饋制度，對《審計報告》反饋的問題做到事前有跟蹤，事中有反饋，事后有匯報。目前，涉及蓬江區(qū)的12項基本醫(yī)療保險基金審計整改工作已全部按時完成。

（四）嚴(yán)格規(guī)范公正文明執(zhí)法

1.貫徹落實行政執(zhí)法責(zé)任制。嚴(yán)格執(zhí)行《江門市醫(yī)療保障局行政執(zhí)法工作機(jī)制》,明確相關(guān)人員在行政執(zhí)法工作中的職責(zé)，規(guī)范行政執(zhí)法行為。

2.加強(qiáng)行政執(zhí)法隊伍建設(shè)。我局行政執(zhí)法人員均持有執(zhí)法證，在開展行政執(zhí)法過程中，始終做到持證上崗，亮證執(zhí)法，文明執(zhí)法，用語文明，禮貌待人。

3.嚴(yán)格按照法定程序執(zhí)法。貫徹行政執(zhí)法“三項制度”，落實市醫(yī)保局制定的行政執(zhí)法公示辦法、執(zhí)法全過程記錄制度及重大執(zhí)法決定法制審核制度,在執(zhí)法過程中做到主體合法，程序合法，適用法律正確。

（五）強(qiáng)化對行政權(quán)力的制約和監(jiān)督

1.主動接受人大代表和政協(xié)委員的監(jiān)督。充分聽取人大代表、政協(xié)委員對辦理建議、提案的意見，2021年我局共收到人大建議、政協(xié)提案共計6件，均已按時高質(zhì)量辦理。

2.推動政務(wù)信息公開。定期通過市醫(yī)保局門戶網(wǎng)站、蓬江區(qū)政府政務(wù)網(wǎng)站、微信公眾號等媒介，依法依規(guī)公開政務(wù)信息及工作動態(tài)，推動我局法治建設(shè)走深走實；暢通投訴舉報渠道，主動向社會公布咨詢投訴電話，保障公民合法權(quán)益；對待群眾的來信來訪，認(rèn)真登記受理，積極幫助群眾解決好政策范圍內(nèi)的訴求。

3.按程序聘請法律顧問。通過讓法律顧問參與到本局規(guī)范性文件、重要合同的合法性審查等重要環(huán)節(jié)，逐步完善醫(yī)療保障行政執(zhí)法的相關(guān)機(jī)制，規(guī)范醫(yī)保行政執(zhí)法行為，化解潛在的法律風(fēng)險。

（六）開展普法宣傳工作及城鄉(xiāng)醫(yī)保參保宣傳發(fā)動工作

根據(jù)市醫(yī)保局關(guān)于貫徹“誰執(zhí)法誰普法”普法責(zé)任制的實施方案，落實普法責(zé)任，多種渠道開展普法宣傳工作。一是認(rèn)真落實國家、省、市各項政策，全面貫徹“應(yīng)保盡?！本瘢龊门罱瓍^(qū)居民醫(yī)保參保工作，取得良好宣傳成效。今年以來，我局聯(lián)合區(qū)人力資源社會保障局、區(qū)衛(wèi)生健康局、區(qū)市場監(jiān)督管理局等部門及有關(guān)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在社區(qū)廣場、商圈等場所開展醫(yī)保政策宣傳活動3場；聯(lián)合基層服務(wù)機(jī)構(gòu)到五邑大學(xué)、江門市中醫(yī)藥職業(yè)學(xué)院組織開展醫(yī)保政策宣講活動3場，聯(lián)合區(qū)教育局召開學(xué)生參保工作動員會1場，全面覆蓋了轄區(qū)內(nèi)77所中小學(xué)、107所幼兒園，參保動員工作凸顯成效。二是做好蓬江區(qū)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》宣傳貫徹工作，提高醫(yī)保基金使用監(jiān)督管理水平，推動基金監(jiān)管法制化發(fā)展，我局于11月19日至11月30日舉辦蓬江區(qū)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》培訓(xùn)班，深入二級及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展專場培訓(xùn)7場，二級以下定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)集中開展集中培訓(xùn)1場，進(jìn)一步提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)從業(yè)人員的醫(yī)保政策知曉度和法律法規(guī)認(rèn)知度，持續(xù)營造維護(hù)醫(yī)保基金安全的良好氛圍。

二、存在的不足或問題

2021年，我局在依法治區(qū)工作上取得了一定的成績，但仍存在一些不足，主要表現(xiàn)為執(zhí)法人員隊伍配置不夠完善，醫(yī)藥衛(wèi)生、法律等專業(yè)人才不足，法制機(jī)構(gòu)不健全，缺乏專職的法制審核工作人員。

三、2022年工作計劃

（一）繼續(xù)落實法治建設(shè)第一責(zé)任人職責(zé)

嚴(yán)格按照法治政府建設(shè)的有關(guān)規(guī)定，貫徹落實各級工作部署，繼續(xù)做好主要領(lǐng)導(dǎo)帶頭導(dǎo)學(xué)工作，把醫(yī)療保障領(lǐng)域的各項法律法規(guī)列入學(xué)習(xí)內(nèi)容，引導(dǎo)全局干部職工自覺運(yùn)用法治思維解決問題，推動醫(yī)療保障工作進(jìn)入法治化軌道。

（二）進(jìn)一步提升依法行政能力

以習(xí)近平法治思想為指導(dǎo)，堅持依法治理與普法相結(jié)合，集中開展執(zhí)法知識和業(yè)務(wù)培訓(xùn)，通過法制講座、自學(xué)等多種形式，讓全體干部職工尤其是行政執(zhí)法人員學(xué)懂弄通醫(yī)療保障領(lǐng)域的各項法律法規(guī)以及規(guī)章制度，進(jìn)一步強(qiáng)化法律素質(zhì)和依法行政觀念，形成自覺遵法守法用法的良好氛圍，不斷提高政策理論素養(yǎng)和依法行政工作水平。

（三）進(jìn)一步強(qiáng)化醫(yī)?；鸨O(jiān)管

根據(jù)全市工作部署，落實蓬江區(qū)2022年基本醫(yī)療保險專項檢查計劃，加大稽核力度，落實對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展各種形式專項檢查；對醫(yī)保大數(shù)據(jù)反欺詐支持服務(wù)等工作中發(fā)現(xiàn)的問題以及過往年度發(fā)生違規(guī)情形的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行重點(diǎn)核查，依法保障我區(qū)醫(yī)保基金運(yùn)行平穩(wěn)安全。

（四）加大醫(yī)保政策法規(guī)宣傳力度

通過報紙、電視、微信等傳播媒介，加大對醫(yī)保政策法規(guī)的宣傳力度，推動主流媒體宣傳醫(yī)保政策法規(guī)常態(tài)化，不斷增強(qiáng)轄區(qū)內(nèi)群眾的法律意識，提高群眾對醫(yī)保政策的知曉率，推動醫(yī)保政策法規(guī)深入人心。

（五）充分發(fā)揮法律顧問的作用

在堅持以“事前防患和事中控制法律風(fēng)險為主、事后法律補(bǔ)救為輔”的原則下，積極推進(jìn)法律顧問工作向行政執(zhí)法各個領(lǐng)域延伸，由傳統(tǒng)的法律咨詢、合同審查等服務(wù)性工作向提供行政決策論證、參與行政規(guī)范性文件制定、轉(zhuǎn)變政府職能、規(guī)范行政行為等各項工作延伸。

（六）推進(jìn)落實信息公開工作

定期通過市醫(yī)保局門戶網(wǎng)站、蓬江區(qū)政府政務(wù)網(wǎng)站、微信公眾號等媒介，依法依規(guī)公開政務(wù)信息及工作動態(tài)，不斷增強(qiáng)信息公開實效，依法保障群眾知情權(quán)、參與權(quán)和監(jiān)督權(quán)。

專此報告。

          江門市醫(yī)療保障局蓬江分局

           2021年12月9日