江門市人民政府辦公室關(guān)于印發(fā)江門市基本醫(yī)療保險城鄉(xiāng)一體化改革方案的通知
江門市人民政府辦公室關(guān)于印發(fā)江門市基本
醫(yī)療保險城鄉(xiāng)一體化改革方案的通知
各市、區(qū)人民政府，市政府各部門、各直屬機(jī)構(gòu)，中直、省直駐江門有關(guān)單位：
《江門市基本醫(yī)療保險城鄉(xiāng)一體化改革方案》已經(jīng)市人民政府同意，現(xiàn)印發(fā)給你們，請認(rèn)真貫徹執(zhí)行。執(zhí)行中遇到的問題，請徑向市人力資源社會保障局反映。
江門市人民政府辦公室
2017年5月11日
江門市基本醫(yī)療保險城鄉(xiāng)一體化改革方案
為加快構(gòu)建我市城鄉(xiāng)一體化的基本醫(yī)療保險體系，實現(xiàn)城鄉(xiāng)參保人公平享有基本醫(yī)療保險權(quán)益，根據(jù)省關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療保險城鄉(xiāng)一體化工作的精神，結(jié)合我市實際，制定本改革方案。
一、改革目標(biāo)
（一）目標(biāo)任務(wù)。
1.深化城鄉(xiāng)醫(yī)療保障改革，逐步整合職工基本醫(yī)療保險（以下簡稱職工醫(yī)保）和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險（以下簡稱城鄉(xiāng)醫(yī)保）制度，建立江門市基本醫(yī)療保險城鄉(xiāng)一體化制度（以下簡稱醫(yī)保城鄉(xiāng)一體化），逐步實行覆蓋范圍、籌資標(biāo)準(zhǔn)、保障待遇、支付范圍、基金管理、經(jīng)辦服務(wù)“六統(tǒng)一”，著力解決“看病難、看病貴”問題，確保參保人公平享有更高水平的基本醫(yī)療保障。
2.穩(wěn)步提高待遇水平，到“十三五”期末職工和城鄉(xiāng)居民住院政策范圍內(nèi)基金支付比例不低于80%。
3.擴(kuò)大醫(yī)保城鄉(xiāng)一體化覆蓋面，逐步降低繳費費率，從2019年起用人單位繳費費率下調(diào)至5.5%，減輕企業(yè)繳費負(fù)擔(dān)，努力實現(xiàn)應(yīng)保盡保。
（二）基本原則。我市醫(yī)保城鄉(xiāng)一體化改革基本原則是創(chuàng)新體制、促進(jìn)公平；普惠適度、持續(xù)發(fā)展；互助共濟(jì)、強(qiáng)化保障；統(tǒng)籌協(xié)調(diào)、有序推進(jìn)。
二、改革內(nèi)容
（一）實現(xiàn)城鄉(xiāng)一體。按照“完善制度、分層保障”的原則，構(gòu)建適合我市參保人基本醫(yī)療需求的多層次醫(yī)保城鄉(xiāng)一體化體系，參保人享受基本醫(yī)療保險和大病保險保障，確保原待遇不降低。
醫(yī)保城鄉(xiāng)一體化由基本醫(yī)療保險一檔（以下簡稱一檔）、基本醫(yī)療保險二檔（以下簡稱二檔）構(gòu)成。一檔包括住院統(tǒng)籌、特定病種門診補(bǔ)助、普通門診統(tǒng)籌、大病保險等待遇；二檔待遇在一檔待遇的基礎(chǔ)上提高住院統(tǒng)籌、特定病種門診補(bǔ)助和普通門診統(tǒng)籌等待遇，并設(shè)置個人賬戶。
（二）明確覆蓋范圍。
1.一檔參保范圍對象：
（1）本市戶籍的未就業(yè)城鄉(xiāng)居民可以城鄉(xiāng)居民身份參加一檔；
（2）非本市戶籍的本市各類全日制普通高等院校（含高職、民辦高校、獨立學(xué)院）本專科學(xué)生和研究生（含港、澳、臺、華僑學(xué)生）、中職技校（含民辦中職技校）和中、小學(xué)接受全日制教育的學(xué)生，以及幼兒園、托兒所兒童可以城鄉(xiāng)居民身份參加一檔；
（3）在本市參加社會保險的異地務(wù)工人員的學(xué)齡前子女可以城鄉(xiāng)居民身份參加一檔；
（4）本市行政區(qū)域內(nèi)所有企業(yè)、國家機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、社會團(tuán)體、民辦非企業(yè)單位和有雇工的個體工商戶（含中央、省和其他外地駐我市單位，以下簡稱用人單位）及其所屬全部員工（含有雇工的個體工商戶業(yè)主，以下簡稱職工）應(yīng)以職工身份參加一檔，其達(dá)到法定退休年齡或退休的人員（以下簡稱職工退休人員）可以職工身份參加一檔；
（5）在本市領(lǐng)取失業(yè)保險金期間的失業(yè)人員（以下簡稱失業(yè)人員）應(yīng)以職工身份參加一檔；
（6）本市戶籍的靈活就業(yè)人員（以下簡稱靈活就業(yè)人員）可以職工身份參加一檔；
（7）在本市注冊登記的無雇工的個體工商戶（以下簡稱無雇工的個體工商戶）可以職工身份參加一檔。
上述以城鄉(xiāng)居民身份參加一檔的人員以下統(tǒng)稱城鄉(xiāng)居民身份參保人。
2.以下范圍對象以職工身份參加一檔的，應(yīng)參加二檔：
（1）用人單位、職工和職工退休人員；
（2）失業(yè)人員；
（3）靈活就業(yè)人員和無雇工的個體工商戶。
上述以職工身份同時參加一檔、二檔的人員以下統(tǒng)稱職工身份參保人。
（三）完善籌資政策。堅持多渠道籌資，合理確定用人單位繳費、個人繳費和財政補(bǔ)助的責(zé)任，完善籌資動態(tài)調(diào)整機(jī)制，建立與經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展水平、各方承受能力相適應(yīng)的籌資機(jī)制。
1.繳費主體。城鄉(xiāng)居民身份參保人參加一檔，實行個人繳費和政府財政補(bǔ)助相結(jié)合；本市戶籍的特困供養(yǎng)人員、低保對象、建檔立卡貧困人員以及低收入家庭的60周歲以上老年人、未成年人、重度殘疾人和重病患者等困難城鄉(xiāng)居民（具體困難居民對象認(rèn)定范圍由市人力資源社會保障局、市民政局、市殘聯(lián)另行制定公布）憑縣級以上民政、殘聯(lián)出具的有關(guān)證明材料參加一檔，其個人繳費部分由各市、區(qū)財政、城鄉(xiāng)基本醫(yī)療救助金、殘疾人就業(yè)保障基金按規(guī)定給予全額補(bǔ)助，個人免繳費。對計生優(yōu)待戶（農(nóng)村獨生子女戶和純生二女結(jié)扎戶）的補(bǔ)助辦法按各市、區(qū)原規(guī)定執(zhí)行。如今后有新規(guī)定的，按新規(guī)定執(zhí)行。
職工同時參加一檔、二檔分別由用人單位和個人共同繳費；失業(yè)人員同時參加一檔、二檔的費用從失業(yè)保險基金中支付；以職工身份參保的靈活就業(yè)人員和無雇工的個體工商戶同時參加一檔、二檔費用由個人全額負(fù)擔(dān)。
2.繳費標(biāo)準(zhǔn)。2017年1月1日至6月30日職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)醫(yī)保繳費標(biāo)準(zhǔn)按原規(guī)定（含職工醫(yī)保過渡性醫(yī)療保險補(bǔ)償費）執(zhí)行，2017年7月1日起按以下辦法執(zhí)行：
（1）一檔繳費標(biāo)準(zhǔn)。
城鄉(xiāng)居民身份參保人繳費標(biāo)準(zhǔn)。建立與城鄉(xiāng)居民可支配收入相掛鉤的籌資機(jī)制。個人繳費標(biāo)準(zhǔn)按我市上上年度城鄉(xiāng)居民人均可支配收入為繳費基數(shù)確定，繳費費率分三年時間達(dá)到1.6%，分別為：2018年1.2%、2019年1.4%，從2020年起為1.6%（2017年度個人繳費標(biāo)準(zhǔn)為每人每年200元）。國家和省規(guī)定的個人繳費高于我市規(guī)定的城鄉(xiāng)居民個人繳費標(biāo)準(zhǔn)時，按國家和省規(guī)定執(zhí)行；財政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)國家和省的規(guī)定執(zhí)行。
職工繳費標(biāo)準(zhǔn)。按繳費基數(shù)乘以繳費費率計算月繳費金額，具體標(biāo)準(zhǔn)如下：
繳費基數(shù)。參加一檔的用人單位以應(yīng)當(dāng)參加醫(yī)療保險的職工的繳費工資之和為繳費基數(shù)、職工以本人工資為繳費基數(shù)。參保職工本人工資超過最低繳費基數(shù)300％以上部分不計征；低于最低繳費基數(shù)的，按最低繳費基數(shù)計征。最低繳費基數(shù)分三年達(dá)到省、市公布的我市上上年度在崗職工月平均工資的80%，分別為：2018年65%、2019年75%，從2020年起為80%（2017年最低繳費基數(shù)為2906元），具體標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)改革推進(jìn)情況和基金自求平衡狀況經(jīng)市政府批準(zhǔn)執(zhí)行。
繳費費率。一檔的繳費費率為3.5%，其中用人單位為3.0%，職工個人為0.5%。
失業(yè)人員、靈活就業(yè)人員和無雇工的個體工商戶均統(tǒng)一按最低繳費基數(shù)的3.5%繳納。
（2）二檔繳費標(biāo)準(zhǔn)。按繳費基數(shù)乘以繳費費率計算月繳費金額，具體標(biāo)準(zhǔn)如下：
繳費基數(shù)。繳費基數(shù)與以職工身份參加一檔的繳費基數(shù)一致。
繳費費率。繳費費率按以下規(guī)定：
二檔的繳費費率2017年下半年為4.5%、2018年為4.3%，從2019年起為4.0%，其中用人單位逐年降低繳費費率，2017年下半年為3.0%、2018年為2.8%，從2019年起為2.5%，職工個人繳費費率統(tǒng)一為1.5%。
失業(yè)人員、靈活就業(yè)人員和無雇工的個體工商戶按對應(yīng)年度的最低繳費基數(shù)和繳費費率繳納。
一檔、二檔的個人繳費標(biāo)準(zhǔn)、財政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)、最低繳費基數(shù)和繳費費率等具體標(biāo)準(zhǔn)由市人力資源社會保障局、市財政局、市地稅局、市社保局根據(jù)基金收支情況提出調(diào)整意見，報市政府同意后公布執(zhí)行。大病保險資金籌集按公布的《江門市基本醫(yī)療保險管理辦法》規(guī)定執(zhí)行。
3.繳費方式。以自然年度（每年1月1日至12月31日）為一個基本醫(yī)療保險年度。
城鄉(xiāng)居民身份參保人每年12月31日前，分別向戶籍、學(xué)校所在地或異地務(wù)工人員參保所在地指定的醫(yī)保城鄉(xiāng)一體化征收服務(wù)機(jī)構(gòu)一次性繳納下一年度全年的醫(yī)療保險費（具體繳費時間由市人力資源社會保障局另行制定公布），中途不退費，并享受繳費對應(yīng)年度的待遇。新生兒從出生次月1日起，三個月內(nèi)參加一檔的，從其出生之日起享受待遇，但新生兒享受跨年待遇的，須同時繳納兩年的醫(yī)療保險費；三個月后參加一檔的，從參保繳費成功次月1日起享受待遇。
同時參加一檔、二檔的用人單位和職工、失業(yè)人員（失業(yè)人員由當(dāng)?shù)厣鐣ｋU經(jīng)辦機(jī)構(gòu)逐月托收并按時向地稅部門支付）、靈活就業(yè)人員（在戶籍所在地同時參加一檔、二檔）、無雇工的個體工商戶（在工商營業(yè)執(zhí)照上登記的經(jīng)營場所所在地同時參加一檔、二檔）向?qū)俚氐囟惒块T逐月按一檔和二檔進(jìn)行合并申報和繳費。用人單位和職工從繳費次月1日起享受待遇，失業(yè)人員從申請領(lǐng)取失業(yè)保險金之日的當(dāng)月1日起享受待遇，靈活就業(yè)人員、無雇工的個體工商戶從繳費的3個月后（即第4個月1日起，下同）按規(guī)定享受待遇（個人賬戶根據(jù)繳費或補(bǔ)繳情況逐月劃入，下同）。同時參加一檔、二檔的參保人從停止繳費次月1日起停止享受待遇。
以下特定城鄉(xiāng)居民，可年度內(nèi)中途參加一檔，并按規(guī)定的全年繳費標(biāo)準(zhǔn)繳費，從參保繳費成功次月1日起享受待遇：
（1）本市戶籍和在本市參保異地務(wù)工人員的新生兒；
（2）當(dāng)年本市新入學(xué)或轉(zhuǎn)學(xué)的非本市戶籍在校生；
（3）當(dāng)年本市戶籍就業(yè)轉(zhuǎn)失業(yè)人員（含跨年按規(guī)定領(lǐng)取完失業(yè)保險金人員）；
（4）當(dāng)年本市戶籍職工退休人員；
（5）當(dāng)年本市戶籍退伍軍人、刑釋人員和戶籍新遷入人員；
（6）未參保的本市戶籍困難城鄉(xiāng)居民。
醫(yī)保城鄉(xiāng)一體化職工個人繳費部分由用人單位代扣代繳；城鄉(xiāng)居民個人繳費部分從社會保障卡金融賬戶（或個人指定銀行賬戶）扣繳。城鄉(xiāng)居民應(yīng)按繳費標(biāo)準(zhǔn)依時足額存入個人繳費賬戶，因個人存入金額不足等個人原因?qū)е驴劾U個人費用不成功的，不能享受相應(yīng)待遇的責(zé)任由本人負(fù)責(zé)。
4.累計繳費年限。2018年1月1日前參加過我市職工醫(yī)?；蚨n的參保人，達(dá)到法定退休年齡后可終身享受待遇的最低累計繳費年限（以下簡稱最低累計繳費年限）為20年；2018年1月1日后（含1月1日）在我市首次參加二檔的參保人，最低累計繳費年限為25年。
符合國家和省規(guī)定的退役軍人（是指符合《轉(zhuǎn)發(fā)勞動和社會保障部、民政部、財政部關(guān)于進(jìn)一步落實部分軍隊退役人員勞動保障政策的通知》（粵勞社發(fā)〔2007〕13號）中規(guī)定的人員）的視同繳費年限計算累計繳費年限。
只參加一檔的參保人，不計算累計繳費年限。同時參加一、二檔的參保人，計算累計繳費年限，其累計繳費年限達(dá)到最低累計繳費年限（符合關(guān)系轉(zhuǎn)移條件的參保職工需同時在我市實際累計繳費年限滿10年）并退休的，可終身享受待遇。同時參加過一檔、二檔（包括我市職工醫(yī)保）或符合條件享受我市企業(yè)、機(jī)關(guān)事業(yè)單位養(yǎng)老保險待遇的參保人退休時，其累計繳費年限未達(dá)到最低累計繳費年限的，按以下辦法繳費：
（1）參保人按辦理一次性繳費手續(xù)時當(dāng)年公布的一檔、二檔最低繳費基數(shù)和用人單位一檔、二檔合計繳費費率計算，一次性補(bǔ)足差額繳費年限的金額后，可按規(guī)定享受醫(yī)療保險待遇。一次性補(bǔ)足差額繳費確有困難的，也可由本人選擇在我市職工基本養(yǎng)老保險個人養(yǎng)老金賬戶中，按每年公布的一檔、二檔最低繳費基數(shù)和用人單位一檔、二檔合計繳費費率逐月代扣代繳，直至累計繳費年限達(dá)到規(guī)定的最低累計繳費年限。
（2）跨統(tǒng)籌地區(qū)就業(yè)的參保人按國家和省規(guī)定的辦法繳費。
（四）提升待遇水平。2017年1月1日至6月30日，參保人仍按原職工醫(yī)保、城鄉(xiāng)醫(yī)保的規(guī)定享受住院統(tǒng)籌、普通門診統(tǒng)籌、特定病種門診補(bǔ)助、大病保險待遇（其中個人賬戶待遇從2017年1月1日起調(diào)整），2017年7月1日至2017年12月31日，一檔城鄉(xiāng)居民身份參保人住院基金支付比例二級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)比原城鄉(xiāng)醫(yī)保提高3個百分點，即連續(xù)繳費不足2年（含2年）的提高至73%，連續(xù)繳費滿2年以上的提高至78%，其他仍按原城鄉(xiāng)待遇水平不變（含大病保險待遇）；一檔、二檔職工身份參保人待遇仍按原職工醫(yī)保待遇水平不變（含大病保險待遇）。從2018年1月1日起，統(tǒng)一按以下標(biāo)準(zhǔn)享受一檔、二檔待遇：
1.一檔待遇。
（1）住院統(tǒng)籌待遇。
住院基金支付比例。住院基金支付比例分別為一級及以下定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)（含基層定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)和未定級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)，下同）85%，二級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)80%，三級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)55%，非定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)40%。
起付標(biāo)準(zhǔn)。起付標(biāo)準(zhǔn)分別為一級及以下定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)500元，二級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)600元，三級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)900元，非定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)1500元。在二、三級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的參保人向家庭病床定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診并建立家庭病床的，不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)。
年度最高支付限額?；饘σ粰n參保人在基本醫(yī)療保險年度內(nèi)累計最高支付限額為20萬元。
同時參加一檔和二檔的職工退休人員在上述起付標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上降低100元，在上述住院基金支付比例基礎(chǔ)上提高5個百分點。
只參加一檔的農(nóng)村五保供養(yǎng)對象住院可以享受零起付標(biāo)準(zhǔn)，在一級及以下定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院，基金支付比例提高10個百分點。
符合計劃生育政策且未參加生育保險的參保人（不含按規(guī)定應(yīng)由單位參加生育保險但單位未參保繳費人員），孕產(chǎn)婦享受住院分娩醫(yī)療費用待遇，由基金按上述標(biāo)準(zhǔn)支付，基金支付費用低于500元的，按每人每次500元支付。
（2）特定病種門診補(bǔ)助待遇。詳見附表。
（3）普通門診統(tǒng)籌待遇。參保人在選定的基層定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)普通門診就醫(yī)，基金支付比例為70%，累計每人每年支付最高限額為180元。當(dāng)年累計未達(dá)到最高支付限額，不能結(jié)轉(zhuǎn)下年度使用。
（4）大病保險待遇。一檔參保人在享受一檔住院統(tǒng)籌待遇的基礎(chǔ)上，按以下規(guī)定享受大病保險待遇，大病保險起賠標(biāo)準(zhǔn)原則上按我市上上年度城鄉(xiāng)居民人均可支配收入確定（其中2017年維持1萬元不變，從2018年起，大病保險起賠標(biāo)準(zhǔn)由市人力資源社會保障局公布確定）：
賠付比例。參保人超過起賠標(biāo)準(zhǔn)以上、12萬元（含12萬元）以內(nèi)的年度累計自付醫(yī)療費用（不含起付標(biāo)準(zhǔn)以內(nèi)的費用，下同），由大病保險賠付60%；建檔立卡的貧困人員、最低生活保障對象超過起賠標(biāo)準(zhǔn)的30%以上、12萬元（含12萬元）以內(nèi)的年度累計自付醫(yī)療費用，由大病保險賠付70%；特困供養(yǎng)人員超過起賠標(biāo)準(zhǔn)的20%以上、12萬元（含12萬元）以內(nèi)的年度累計自付醫(yī)療費用，由大病保險賠付80%。參保人超過12萬以上的年度累計自付醫(yī)療費用，由大病保險賠付70%；建檔立卡的貧困人員、最低生活保障對象超過12萬以上的年度累計自付醫(yī)療費用，由大病保險賠付80%；特困供養(yǎng)人員超過12萬以上的年度累計自付醫(yī)療費用，由大病保險賠付90%。
年度最高支付限額。大病保險資金對參保人在基本醫(yī)療保險年度內(nèi)累計最高賠付限額為24萬元。建檔立卡的貧困人員、最低生活保障對象和特困供養(yǎng)人員不設(shè)最高賠付限額。
在非定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的費用，大病保險賠付比例在上述標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上降低10個百分點。
2.二檔待遇。為確保原職工醫(yī)保參保人醫(yī)療保障待遇不降低，進(jìn)一步為有醫(yī)療需求的人員提供更好的醫(yī)療保障，在享受一檔待遇的基礎(chǔ)上設(shè)置二檔待遇，具體如下：
（1）住院統(tǒng)籌待遇。
住院基金支付比例。在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的，享受一檔待遇后個人年度累計自付范圍內(nèi)醫(yī)療費用（不含起付標(biāo)準(zhǔn)以內(nèi)的費用，下同）在5000元（含5000元）以內(nèi)的，基金支付比例為50%；個人年度累計自付范圍內(nèi)醫(yī)療費用在5000元以上、20萬元（含20萬元）以內(nèi)的，基金支付比例為85%；個人年度累計自付范圍內(nèi)醫(yī)療費用超過20萬元以上的，基金支付比例為90%。在非定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的，基金支付比例在上述標(biāo)準(zhǔn)基礎(chǔ)上降低10個百分點。
年度最高支付限額?；饘Χn參保人在基本醫(yī)療保險年度內(nèi)累計最高支付限額為20萬元。
（2）特定病種門診補(bǔ)助待遇。詳見附表。
（3）普通門診統(tǒng)籌待遇。二檔參保人在選定一家基層定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的基礎(chǔ)上，可再選擇1家非基層定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為其普通門診就醫(yī)的定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)（簡稱其他選定醫(yī)療機(jī)構(gòu)）。參加二檔的參保人增加門診選點后，經(jīng)基層選定醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診后30日內(nèi)在其他選定醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，基金支付比例為60%；未經(jīng)轉(zhuǎn)診直接到其他選定醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，基金支付比例為50%；最高支付限額按基層選定醫(yī)療機(jī)構(gòu)和其他選定醫(yī)療機(jī)構(gòu)兩個限額分別享受待遇，基層選定醫(yī)療機(jī)構(gòu)和其他選定醫(yī)療機(jī)構(gòu)每人每月累計最高支付限額為35元（基層選定醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度最高支付限額共600元，其中一檔最高支付限額為180元，先使用完一檔最高支付限額后二檔最高支付限額為420元，以月度限額計算每月為35元）和40元（其他選定醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度最高支付限額480元），當(dāng)月累計未達(dá)到最高支付限額，可結(jié)轉(zhuǎn)下月使用，但不能跨年度使用。
（4）個人賬戶待遇。
在職年齡段參保人劃入辦法。2017年1月1日起，在職年齡段參保人按我市職工醫(yī)保2016年12月實際劃賬標(biāo)準(zhǔn)和對應(yīng)的個人實際繳費基數(shù)計算劃賬金額劃入個人賬戶。其中，2016年12月有個人賬戶劃賬記錄的職工醫(yī)保參保人，按2016年12月實際個人賬戶劃賬金額進(jìn)行劃入；2016年12月無個人賬戶劃賬記錄，以參保人歷史個人賬戶最高劃賬金額與2016年12月對應(yīng)年齡段個人賬戶最低劃入金額進(jìn)行比較，按就高的劃賬金額進(jìn)行劃入。
2017年1月1日起，首次參加我市職工醫(yī)保或二檔的，按2016年12月對應(yīng)年齡段個人賬戶最低劃賬金額劃入個人賬戶。
2016年12月個人賬戶對應(yīng)在職年齡段最低劃入金額分別為：35周歲以下（含35周歲）為60.20元；35周歲以上至45周歲（含45周歲）為72.24元；45周歲以上至退休為84.28元。
與上述劃賬金額對應(yīng)的實際繳費基數(shù)比較，參保人個人實際繳費基數(shù)有提高的，仍按上述劃賬金額標(biāo)準(zhǔn)劃入個人賬戶；有降低的，按降低后實際繳費基數(shù)和2016年12月職工醫(yī)保對應(yīng)年齡段實際劃賬標(biāo)準(zhǔn)重新計算的劃賬金額劃入個人賬戶。當(dāng)參保人個人繳費部分（一檔的0.5%和二檔的1.5%部分）實際繳費金額高于劃賬金額時，按個人繳費部分實際繳費金額劃入個人賬戶。
退休參保人劃入辦法。享受個人賬戶待遇的參保職工退休人員，不作調(diào)整，仍按原職工醫(yī)保辦法劃入個人賬戶。
2018年1月1日前參加過我市職工醫(yī)保或二檔且享受個人賬戶待遇的參保人，退休后可按規(guī)定享受個人賬戶待遇。2018年1月1日后（含1月1日）在我市首次參加二檔（2018年1月1日前從未參加過我市職工醫(yī)保或二檔）的參保人，退休后不享受個人賬戶待遇。
3.建立住院統(tǒng)籌轉(zhuǎn)診、備案報批制度。對按規(guī)定轉(zhuǎn)診的住院參保人可以連續(xù)計算起付標(biāo)準(zhǔn)。以職工身份參保的異地安置退休人員和單位派駐市外（不含赴港、澳、臺地區(qū)及出國）工作的參保人基金支付比例和起付標(biāo)準(zhǔn)按我市同等醫(yī)療機(jī)構(gòu)級別執(zhí)行。市外異地就醫(yī)人員未按規(guī)定辦理或超時辦理報銷、轉(zhuǎn)診、申請備案報批手續(xù)的，發(fā)生的住院醫(yī)療費用政策范圍內(nèi)基金支付比例降低為上述標(biāo)準(zhǔn)的50%。
4.建立最高支付限額與連續(xù)繳費時間掛鉤機(jī)制。
只參加一檔的參保人連續(xù)繳費1年（含第12個月）以內(nèi)的，對應(yīng)享受待遇期間其一檔住院統(tǒng)籌待遇（含大病保險待遇，下同）的累計最高支付限額分別降低為原標(biāo)準(zhǔn)的50%；連續(xù)繳費1年以上、2年（含第24個月）以內(nèi)的，對應(yīng)享受待遇期間其一檔住院統(tǒng)籌待遇的累計最高支付限額分別降低為原標(biāo)準(zhǔn)的70%；連續(xù)繳費2年以上的，其一檔的累計最高支付限額按規(guī)定全額享受。
同時參加一檔、二檔的參保人，連續(xù)繳費1年（含第12個月）以內(nèi)的，對應(yīng)享受待遇期間其一檔、二檔住院統(tǒng)籌待遇的累計最高支付限額分別降低為原標(biāo)準(zhǔn)的50%；連續(xù)繳費1年以上、2年（含第24個月）以內(nèi)的，對應(yīng)享受待遇期間其一檔、二檔住院統(tǒng)籌待遇的累計最高支付限額分別降低為原標(biāo)準(zhǔn)的70%；連續(xù)繳費2年以上的，其一檔、二檔住院統(tǒng)籌待遇的累計最高支付限額按規(guī)定全額享受。
同時參加一檔、二檔的參保人，連續(xù)欠費3個月（含第3個月）以內(nèi)補(bǔ)繳欠費或一次性繳費（含補(bǔ)繳欠費）的，計入連續(xù)繳費時間，欠費期間發(fā)生的待遇（含大病保險待遇），由基金按上述標(biāo)準(zhǔn)予以支付。連續(xù)欠費3個月以上的，視為中斷，補(bǔ)繳欠費后，連續(xù)繳費月數(shù)從重新繳費當(dāng)月起計算，欠費期間發(fā)生的待遇（含大病保險待遇，不含個人賬戶待遇），基金不予支付；用人單位、職工和失業(yè)人員參保的，從重新繳費的次月1日起按規(guī)定享受待遇；靈活就業(yè)人員和無雇工的個體工商戶參保的，視為中斷，并從重新繳費當(dāng)月起第4個月1日起重新享受待遇。
參保人在職工身份與城鄉(xiāng)居民身份之間互轉(zhuǎn)身份連續(xù)參保的，可計算一檔連續(xù)繳費時間（其中重復(fù)參加一檔繳費的時間不重復(fù)計算連續(xù)繳費時間）。
（五）強(qiáng)化基金管理。
1.基金管理。建立基本醫(yī)療保險基金（含一檔和二檔，以下簡稱醫(yī)?；穑凑铡耙允斩ㄖ?、收支平衡、略有結(jié)余”的原則，統(tǒng)一籌集、統(tǒng)一管理。基金納入財政專戶，并按城鄉(xiāng)居民身份參保人（即按年繳費、享受城鄉(xiāng)居民財政補(bǔ)助的參保人）、職工身份參保人（即按月繳費、通過地稅部門征繳的參保人）及參保人所在行政區(qū)域進(jìn)行分賬核算。
2.統(tǒng)籌層次。以地級市為統(tǒng)籌單位，統(tǒng)一組織并實施基金預(yù)決算。醫(yī)?；饘嵭薪y(tǒng)一管理、分賬核算、基金收繳和待遇給付分級負(fù)責(zé)、基金缺口分級負(fù)擔(dān)的市級統(tǒng)籌管理模式。
3.基金調(diào)控。保持基金適度結(jié)余，健全醫(yī)?；疬\行預(yù)警和動態(tài)調(diào)控機(jī)制。籌資水平和待遇水平可根據(jù)國家、省有關(guān)規(guī)定，結(jié)合我市經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展、醫(yī)療消費水平和基金結(jié)存情況（當(dāng)基金累計結(jié)余低于6個月支付能力時），由市人力資源社會保障局、市財政局、市社會保險基金管理局提出調(diào)整方案，報市政府批準(zhǔn)后公布實施，增收節(jié)支，防范基金風(fēng)險，確保基金安全平穩(wěn)運行。
（六）統(tǒng)一經(jīng)辦服務(wù)。統(tǒng)一經(jīng)辦管理辦法、經(jīng)辦規(guī)程、服務(wù)流程和定點管理協(xié)議，構(gòu)建一體化服務(wù)管理體系，具體經(jīng)辦規(guī)程、服務(wù)流程和定點管理協(xié)議由市社會保險基金管理局統(tǒng)一制訂頒布實施。完善社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的協(xié)議管理，建立健全考核評價機(jī)制和動態(tài)準(zhǔn)入、退出機(jī)制，非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)與公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)實行同等政策。
三、管理服務(wù)
（一）制度銜接。
1.原職工醫(yī)保享受個人賬戶待遇參保人從2017年1月1日起統(tǒng)一按本改革方案規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)劃入個人賬戶金額。困難企業(yè)職工退休人員按原政策規(guī)定不設(shè)個人賬戶待遇。
2.截至2017年6月30日，原已經(jīng)終身享受職工醫(yī)保待遇的參保人，可按規(guī)定終身享受一檔、二檔相應(yīng)待遇。
3.原職工醫(yī)保的累計繳費年限并入醫(yī)保城鄉(xiāng)一體化累計繳費年限，原城鄉(xiāng)醫(yī)保的繳費年限不計算累計繳費年限。
4.原職工醫(yī)保的繳費時間和原城鄉(xiāng)醫(yī)保的繳費時間計算為連續(xù)繳費時間。
（二）完善信息管理。市社會保險基金管理局、市衛(wèi)生計生局、市網(wǎng)信統(tǒng)籌局負(fù)責(zé)按本方案規(guī)定，進(jìn)一步完善醫(yī)保城鄉(xiāng)一體化信息系統(tǒng)，實現(xiàn)醫(yī)療保險直接結(jié)算，做到“一單式”清算。市人力資源社會保障局負(fù)責(zé)完善社會保障卡“一卡通”信息管理系統(tǒng)，實現(xiàn)參保人持卡參保繳費、就醫(yī)購藥、自助查詢等。
（三）完善服務(wù)監(jiān)管。
1.實施付費總額控制。通過全面推進(jìn)基本醫(yī)療保險付費方式改革，建立健全基金管理的激勵和約束機(jī)制，強(qiáng)化基金預(yù)算及安全監(jiān)管制度，進(jìn)一步加強(qiáng)我市醫(yī)保基金使用管理，促進(jìn)分級診療政策體系不斷完善，確?；鸢踩沙掷m(xù)運行，實現(xiàn)基金“收支平衡，略有結(jié)余”的目標(biāo)。
2.健全多層次醫(yī)療保障體系。通過引入市場機(jī)制，建立我市城鄉(xiāng)一體化大病保險制度，在基本醫(yī)療保障的基礎(chǔ)上，對大病患者發(fā)生的高額醫(yī)療費用給予進(jìn)一步保障，并做好與原大病保險制度的銜接，加強(qiáng)監(jiān)管服務(wù)，有效提高重特大疾病保障水平。探索通過政府購買服務(wù)等方式，加強(qiáng)醫(yī)?；鸨O(jiān)管，提升基本醫(yī)療保障能力和質(zhì)量。
（四）擴(kuò)大參保覆蓋面。各級地稅部門要落實職工身份參保人參加基本醫(yī)療保險的征收職責(zé)，對用人單位和職工進(jìn)行醫(yī)療保險費繳費項目的核定和繳費登記，并按照核定的數(shù)額征收醫(yī)療保險費，及時繳入醫(yī)療保險基金財政專戶，做好征收督查、管理等工作。各級人力資源和社會保障部門要加大勞動監(jiān)察執(zhí)法和宣傳教育力度，確保用人單位和職工依法參保。各市、區(qū)要落實城鄉(xiāng)居民參保責(zé)任，將參保工作目標(biāo)任務(wù)分解下達(dá)各鎮(zhèn)（街），建立層級考核目標(biāo)責(zé)任制，充分發(fā)揮街道、社區(qū)、居委會、村委會等基層組織的作用，做好城鄉(xiāng)居民參保繳費的宣傳發(fā)動和組織實施工作。
四、組織保障措施
（一）加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)。各市、區(qū)政府對醫(yī)保城鄉(xiāng)一體化制度的實施負(fù)總責(zé)，牽頭統(tǒng)籌協(xié)調(diào)發(fā)展改革、教育、民政、財政、人力資源和社會保障、衛(wèi)生計生、地稅、殘聯(lián)、保監(jiān)等部門加強(qiáng)基金征收、支出預(yù)算和監(jiān)督管理，將醫(yī)保城鄉(xiāng)一體化財政補(bǔ)助資金納入財政預(yù)算安排，落實基金累計結(jié)余赤字時的兜底責(zé)任，并參照市直做法，建立完善相關(guān)工作機(jī)制。協(xié)同健全“三醫(yī)聯(lián)動”機(jī)制，推進(jìn)公立醫(yī)院改革，推進(jìn)醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整，完善分級診療和雙向轉(zhuǎn)診制度，嚴(yán)格控制醫(yī)藥費用不合理增長。
（二）加強(qiáng)人財保障。各級財政部門按照社會保險基金預(yù)算編制要求，會同人力資源社會保障部門（社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)）、地稅部門負(fù)責(zé)編制醫(yī)保基金預(yù)算，加強(qiáng)對醫(yī)?；痤A(yù)算執(zhí)行監(jiān)督。及時安排支出，確保補(bǔ)助資金按時足額撥付到位。市、縣兩級政府在當(dāng)?shù)蒯t(yī)?；鹄塾嫿Y(jié)余出現(xiàn)支付不足時，按市政府有關(guān)規(guī)定當(dāng)年給予財政補(bǔ)貼，確保待遇發(fā)放。各市、區(qū)要結(jié)合工作情況，增加醫(yī)療保險政策制定及經(jīng)辦管理方面的人員，提高人員的專業(yè)素質(zhì)，做好醫(yī)療保險基金管理工作。
（三）加強(qiáng)宣傳引導(dǎo)。市和各市、區(qū)人力資源社會保障部門要制定宣傳工作方案，充分利用各種媒體，定期開展主題宣傳、戶外咨詢、廣場論壇等醫(yī)療保險服務(wù)主題活動，加強(qiáng)政策解讀和宣傳引導(dǎo)，認(rèn)真總結(jié)典型做法和先進(jìn)經(jīng)驗，營造良好輿論氛圍。
（四）工作進(jìn)度安排。
1.各市、區(qū)按本改革方案規(guī)定繳費和支付待遇（含大病保險待遇）。各級社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)做好個人賬戶劃入金額臨時調(diào)整的多退少補(bǔ)工作（2017年7月起）。
2.市人力資源社會保障局會同市財政局、市衛(wèi)生計生局、市社保局等部門制定全市統(tǒng)一的基本醫(yī)療保險管理辦法、結(jié)算辦法等醫(yī)保城鄉(xiāng)一體化配套文件（2017年7月底前）。
3.市社保局制定經(jīng)辦規(guī)程、服務(wù)流程和定點管理協(xié)議（2017年7月底前）。
4.通過競爭性采購確定一家商業(yè)保險機(jī)構(gòu)承保，并確定大病保險保費標(biāo)準(zhǔn)（2017年8月底前）。
5.各級財政部門做好醫(yī)保城鄉(xiāng)一體化改革財政預(yù)算安排（2017年12月底前）。
6.市社保局、市衛(wèi)生計生局、市網(wǎng)信統(tǒng)籌局調(diào)整和完善醫(yī)保城鄉(xiāng)一體化市級統(tǒng)籌信息系統(tǒng)，所需資金納入市信息化建設(shè)經(jīng)費；各定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)按規(guī)定向?qū)俚厣鐣ｋU經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報送相關(guān)指標(biāo)數(shù)據(jù)，并做好醫(yī)院信息系統(tǒng)的升級和改造，確保醫(yī)保實時結(jié)算（2017年12月底前）。
7.市衛(wèi)生計生局按照“三醫(yī)聯(lián)動”要求，制定公立醫(yī)院改革方案，控制公立醫(yī)院不合理醫(yī)療費用增長，促進(jìn)分級診療(2017年12月底前)。
附表：江門市基本醫(yī)療保險城鄉(xiāng)一體化改革方案特定病種門診補(bǔ)助范圍和待遇標(biāo)準(zhǔn)
江門市基本醫(yī)療保險城鄉(xiāng)一體化改革方案
特定病種門診補(bǔ)助范圍和待遇標(biāo)準(zhǔn)
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特定病種類別 |
特定病種范圍 |
一檔 |
二檔 |
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基金累計支付限額 |
基金支付比例 |
基金累計支付 限額 |
基金支付比例 |
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1 |
一類 |
重性精神疾病 |
按住院費用結(jié)算方式由基金按規(guī)定支付，不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)。 |
在一檔的基礎(chǔ)上，按住院費用結(jié)算方式由基金按規(guī)定支付。 |
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2 |
惡性腫瘤(放療、化療期間) |
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3 |
慢性腎功能不全（需透析） |
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4 |
器官移植抗排異 |
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5 |
造血干細(xì)胞移植后（移植物抗宿主病及感染的治療） |
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6 |
二類 |
慢性丙型肝炎（限聚乙二醇干擾素治療） |
1500元/月 |
1、本市一級及以下定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)基金支付比例為60%。 2、其他定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)基金支付比例為50%。 3、非定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)基金支付比例為30%。 |
900元/月 |
在一檔待遇支付的基礎(chǔ)上，剩余范圍內(nèi)醫(yī)療費用，基金支付比例60%。 |
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7 |
重型β地中海貧血 |
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8 |
血友病 |
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9 |
三類 |
慢性腎功能不全（不需透析） |
240元/月 |
960元/月 |
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10 |
惡性腫瘤（非放療化療期間） |
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11 |
小兒腦性癱瘓（含0-3歲精神運動發(fā)育遲緩兒） |
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12 |
艾滋病 |
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13 |
四類 |
冠心病 |
180元/月 |
100元/月 |
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14 |
糖尿病 |
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15 |
高血壓Ⅱ期以上 |
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16 |
精神?。ㄖ匦跃窦膊〕猓?/span> |
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17 |
癲癇 |
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18 |
帕金森病 |
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19 |
肝硬化 |
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20 |
類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎 |
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21 |
肺結(jié)核活動期間 |
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22 |
再生障礙性貧血 |
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23 |
慢性病毒性肝炎（乙型、丙型，活動期，聚乙二醇干擾素治療慢性丙型肝炎除外） |
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24 |
腦血管疾病后遺癥（腦栓塞腦出血和腦梗塞等疾病引起的后遺癥） |
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25 |
珠蛋白生成障礙（地中海貧血或海洋性貧血，重型β地中海貧血除外） |
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26 |
系統(tǒng)性紅斑狼瘡 |
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27 |
慢性阻塞性肺氣腫 |
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28 |
兒童孤獨癥 |
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說明：
1.上表“基金累計支付限額”是指特定病種門診醫(yī)療費用月度實際基金支付累計額。
2.一檔或二檔患有兩個或兩個以上特定病種的，取較高病種月支付限額并增加60元。
3.當(dāng)月累計最高支付限額，均不能結(jié)轉(zhuǎn)下月使用。
4.農(nóng)村五保供養(yǎng)對象特定門診醫(yī)療費用基金支付比例提高10個百分點（基金支付比例最高不超過100%，若超過100%的按100%計算）。
5.其中“小兒腦性癱瘓（含0-3歲精神運動發(fā)育遲緩兒）”和“兒童孤獨癥”僅限城鄉(xiāng)居民身份參保人。
6.其中“肺結(jié)核”須在我市肺結(jié)核?？品乐伍T診定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，基金才予以支付；重性精神疾病指精神分裂癥、分裂情感性障礙、持久的妄想性障礙（偏執(zhí)性精神病）、雙相（情感）障礙、癲癇所致精神障礙和精神發(fā)育遲滯伴發(fā)精神障礙等6種重性精神疾病；精神?。ㄖ匦跃窦膊〕猓╉氃诰駥？崎T診定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)或定點綜合醫(yī)院精神專科就診，基金才予以支付；重性精神疾病在精神?？崎T診定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)或定點綜合醫(yī)院精神專科以及經(jīng)批準(zhǔn)的非定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的，基金才予以支付。
7.慢性丙型肝炎（限聚乙二醇干擾素治療）參保人只能選擇本市符合條件的定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行門診就診。我市基本醫(yī)療保險慢性丙型肝炎（限聚乙二醇干擾素治療）定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)有江門市五邑中醫(yī)院、江門市中心醫(yī)院、江門市人民醫(yī)院、開平市中心醫(yī)院和恩平市人民醫(yī)院。
8.禽流感疑似病例參保患者使用奧司他韋（屬基本醫(yī)療保險藥品目 錄乙類藥,按藥品費用90%納入基本醫(yī)療保險基金支付范圍），定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)需單獨開處方和收費，奧司他韋藥品費用基金最高支付限額標(biāo)準(zhǔn)為每人每月2000元，基金支付比例為80%，二檔在一檔基礎(chǔ)上每人每月增加400元。
公開方式：主動公開
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江門市人民政府辦公室秘書科 |
相關(guān)附件：
粵公網(wǎng)安備 44070302000623號 
