蓬江區(qū)棠下鎮(zhèn)“10·24”中毒與窒息

一般傷亡事故情況的通報

根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務(wù)院令第493號）第三十四條規(guī)定，現(xiàn)將蓬江區(qū)棠下鎮(zhèn)“10·24”中毒與窒息一般傷亡事故情況公開如下：

一、基本情況

1. 事故發(fā)生單位的基本情況

江門市蓬江區(qū)永華紡織廠（以下簡稱永華紡織廠）位于江門市蓬江區(qū)棠下鎮(zhèn)桐樂路2號1幢首層，法定代表人：謝兆威；類型：個人獨資企業(yè)；統(tǒng)一社會信用代碼：91440703729190945Q；經(jīng)營范圍：生產(chǎn)加工銷售色織布、染紗、漿紗。目前該廠開展業(yè)務(wù)主要是棉紗漂染，其生產(chǎn)流程是購進棉紗    拉紗車間整理        

漿紗車間染色、上漿    包裝出貨，目前共有員工約80人。

（二）污水處理工藝流程和設(shè)備設(shè)施情況

1.污水處理站位于永華紡織廠內(nèi)，已取得《江門市排放污染物許可證》（江環(huán)證第220250號）。污水處理站的工藝流程是把漿紗車間漂染上漿后的污水統(tǒng)一收集到污水池（藥物沉淀池），通過人工加藥處理。加藥后的污水先送到厭氧池進行初步分解，再送到一級好氧池分解，再次經(jīng)過沉淀后，送到二級好氧池分解，最后經(jīng)過鈄管池和砂濾池沉淀后達標排放。污水處理站二樓一共有8個池，分別是4個生化池、2個厭氧池、還有2個中沉池，其中生化池和厭氧池規(guī)格相同，每個池的深度大約5米，長寬為10米*8米，池容積約400m3。中沉池的長寬為8米*2.5米，高為5米。8個池對稱分布在中間走道的兩側(cè)，依次為厭氧池、生化池、中沉池、生化池，其中厭氧池靠近上三樓樓梯的位置。污水處理站平面圖和現(xiàn)場圖參見圖1～5。

圖1 永華紡織廠污水處理站污水池布局平面圖

圖2 永華紡織廠污水處理站污水池現(xiàn)場圖

圖3 “10.24”事故發(fā)生地點

圖4 污水處理池上方密閉空間送風機

圖5 因故障未及時維修的送風機

2.永華紡織廠在生產(chǎn)過程中使用的原料有保險粉、燒堿、硫化染料、硫化鈉、冰醋酸、固色劑、淀料等。污水處理主要是對淀藍、硫化料等漂染產(chǎn)生的污水進行處理。淀藍、硫化料等染料屬于硫化物染料，處理過程有添加氫氧化鈉、硫化鈉、硫酸亞鐵、冰醋酸等化學品物料，因化學反應(yīng)而產(chǎn)生不同當量值的硫化氫等有毒有害氣體。

硫化氫氣體是一種易燃的酸性氣體，無色，劇毒，低濃度時有臭雞蛋氣味，高濃度時反而沒有氣味（因為高濃度的硫化氫可以麻痹嗅覺神經(jīng)）。硫化氫是一種急性劇毒，吸入少量高濃度硫化氫可以很短時間內(nèi)致命。

3.應(yīng)環(huán)保排放的要求，永華紡織廠在污水處理池周圍進行密閉，以便對散發(fā)出來的有毒有害氣體進行收集處理。污水處理池密閉范圍內(nèi)有6臺送風機，事故當天只運行4臺，有2臺因故障未及時修理而停用。污水處理池密閉后，按環(huán)保設(shè)計要求需安裝兩套抽風系統(tǒng)抽取密閉空間內(nèi)的有毒有害氣體進行過濾吸收等環(huán)保處理?，F(xiàn)階段只裝設(shè)了一套抽風系統(tǒng)，另一套未裝設(shè)。

4.該污水處理站沒有安裝有毒有害氣體檢測報警裝置。

5.污水處理站二樓的處理池通道兩旁沒有安裝防護欄。

（四）事故發(fā)生經(jīng)過及救援情況

2018年10月24日早上6時20分左右，負責污水處理工作的員工曾小鋒交接班巡查時，發(fā)現(xiàn)工人梁應(yīng)揚坐在厭氧池與一級好氧池之間的通道上。當時梁應(yīng)揚上半身沒有穿衣服，下半身只穿著內(nèi)褲，沒有穿長褲，同時身上附著有污泥痕跡。曾小鋒上前探問梁應(yīng)揚是什么情況，發(fā)現(xiàn)梁應(yīng)揚說話力氣不足及神志不清，馬上電話通知主管梁新埠。梁新埠收到電話通知后，即時撥打120請求救援，并電話通知梁應(yīng)揚的弟弟梁應(yīng)全到事發(fā)現(xiàn)場協(xié)助。其后，曾小鋒跑回宿舍找人幫助，在找來工友袁暖凡并再次回到梁應(yīng)揚身邊時，梁應(yīng)揚的弟弟梁應(yīng)全也恰好到達現(xiàn)場。正當三人合力背扶梁應(yīng)揚離開事發(fā)地點時，袁暖凡突然感到不適而眩暈無力，于是由曾小鋒背著袁暖凡到化驗室休息、由梁應(yīng)全背著梁應(yīng)揚到廠區(qū)門口，等待救護車。救護車到達永華紡織廠后，曾小鋒、梁應(yīng)全等人將梁應(yīng)揚送上救護車，這時，袁暖凡醒過來，自行向救護車走過去，神志也比較清醒，身體看起來沒有不適，就沒有跟隨上救護車。120救護車把梁應(yīng)揚送往江門市五邑中醫(yī)院ICU進行救治。后因救治無效，梁應(yīng)揚于2018年10月26日死亡。

接到事故報告后，區(qū)、鎮(zhèn)兩級政府、區(qū)安監(jiān)局、區(qū)環(huán)保局、棠下鎮(zhèn)安監(jiān)局領(lǐng)導(dǎo)相繼趕赴現(xiàn)場，查看和組織調(diào)查處置工作。同時，責令永華紡織廠立即停止靠近污水收集池的拉紗車間的生產(chǎn)，撤離作業(yè)人員，聘請第三方安全評價公司進行全廠安全生產(chǎn)現(xiàn)狀評價，防止次生事故的發(fā)生。經(jīng)評估，本次事故應(yīng)急處置及時、有效。

二、事故原因及性質(zhì)

（一）直接原因

1.2018年10月24日早上6時30分發(fā)生事故時，污水處理站的送風機只有4臺運行（另2臺設(shè)備故障未及時修理而停用），應(yīng)環(huán)保設(shè)計要求需安裝的兩套抽取有毒有害氣體進行處理的設(shè)備(空氣處理過濾塔)，廠里只安裝了一臺運行，另一臺未安裝。由于環(huán)保送、排風設(shè)施的不完善，造成污水處理池上方密閉空間內(nèi)積聚的有毒有害氣體未能及時進行置換，導(dǎo)致有毒有害氣體濃度嚴重超標（工作場所空氣中硫化氫最高容許濃度為10 mg/m³）。江門市職業(yè)病防治所于10月25日14時50分在距離事故發(fā)生32個小時之后進入污水處理站二樓事故發(fā)生地點進行檢測，在污水處理池上方密閉空間已加強送風置換的情況下，采用便攜式氣體檢測儀對空氣中有毒有害及窒息性物質(zhì)進行檢測，仍檢測出事故發(fā)生地點空氣中含有硫化氫、氨、二氧化硫等有毒氣體，其中硫化氫可檢測出的最高濃度為279.7mg/m³（184.3ppm），氨檢出最高濃度為8.3mg/m³(11ppm)。由此可推斷，事故發(fā)生時的狀況是永華紡織廠污水處理池上方密閉空間內(nèi)硫化氫等有毒有害氣體的濃度將會超出上面的檢測值；屬于極易引發(fā)人員中毒與窒息事故的狀態(tài)；從檢測值可以確定，硫化氫氣體是此起中毒與窒息事故發(fā)生的源頭。

2.員工梁應(yīng)揚安全意識淡薄，對污水處理站內(nèi)部的有毒有害及窒息性物質(zhì)認識不足，在未佩戴符合安全標準的防毒口罩的情況下，冒失進入污水處理池上方密閉空間內(nèi)進行生產(chǎn)活動。

3.由于梁應(yīng)揚較長時間滯留在含有以硫化氫為主要成分的有毒有害氣體的場所內(nèi)，中毒傷害較重。

（1）事發(fā)地點各污水池之間的通道未裝設(shè)防護欄設(shè)施，容易引發(fā)人員失足跌落污水處理池淹溺的危害。

（2）事故發(fā)生期間，梁應(yīng)揚坐在通道上送風機旁，沒有穿著衣服并發(fā)出“冷凍”的叫喊聲，結(jié)合通道上送風機旁堆放的有泥污和濕淋的梁應(yīng)揚衣物，以及梁應(yīng)揚幾乎赤裸身體上污泥痕跡（應(yīng)急救援時背扶人所沾染的泥污物跟污水池的沉淀物一致），不排除梁應(yīng)揚坐在通道前曾跌落污水池內(nèi)，并自行爬起的事實（由于事發(fā)現(xiàn)場沒有安裝監(jiān)控視頻錄像及當事人梁應(yīng)揚送院后一直昏迷不醒，無法最終確認）。

（3）污水池上方密閉空間內(nèi)硫化氫氣體濃度雖然沒有高至很快致人死亡的數(shù)值，但也超出了工作場所空氣中硫化氫最高容許濃度值的28倍以上，說明事故發(fā)生場所的有毒有害氣體濃度也是足以致人中毒昏迷的癥狀。

從梁應(yīng)揚事發(fā)時的一系列動靜來看，可以確定梁應(yīng)揚滯留在污水池上方密閉空間內(nèi)的時間不會短，并伴隨有硫化氫中毒的癥狀。

（二）間接原因

1.永華紡織廠安全投入不足，涉事污水處理池密閉空間內(nèi)相關(guān)安全設(shè)施缺失或存在缺陷，是導(dǎo)致“10·24”事故發(fā)生的間接原因。

（1）污水處理池之間通道無防護欄。

（2）污水處理池缺有毒有害場所技防監(jiān)控設(shè)施。

（3）污水處理池上方密閉空間送風與抽風的技術(shù)環(huán)節(jié)不匹配，無法達到空氣置換的相關(guān)標準值要求。

（4）沒有向員工發(fā)放符合污水處理池現(xiàn)場環(huán)境所需的勞動防護用品。

2.永華紡織廠安全生產(chǎn)責任制不落實，企業(yè)管理制度不完善，安全生產(chǎn)管理混亂，員工的安全教育流于形式，勞動紀律管理失控，也是導(dǎo)致“10·24”事故發(fā)生的間接原因。

（三）事故性質(zhì)

經(jīng)調(diào)查認定，棠下鎮(zhèn)“10·24”中毒與窒息事故是一起一般生產(chǎn)安全責任事故。

三、采取的措施

1、永華紡織廠立即停止靠近污水收集池的拉紗車間的生產(chǎn)作業(yè)，召開員工會議，通報此起事故情況，切實做好事故剖析及員工安全意識的教育，杜絕類似事故的再次發(fā)生；

2、組織第三方安全評價公司，全面開展生產(chǎn)工藝、生產(chǎn)設(shè)備、用電安全、用氣安全、建筑物件安全、特種作業(yè)安全，危險化學品管理安全、化工物料管理安全的情況進行安全現(xiàn)狀評價，及時消除相關(guān)的安全隱患；

3、強化污水處理場所的管控，在污水處理池人行通道的地方應(yīng)安裝有針對性的有毒有害氣體檢測報警裝置，以及加裝防護欄，增加安全警示標志。因污水處理站的運行是24小時運作的，其通風設(shè)施及處理過濾設(shè)備應(yīng)保持24小時運行，并且保持足夠的通風量。

4、加強員工安全知識的教育，尤其要加強員工對有毒有害物質(zhì)的辨識能力，強化在職員工的生產(chǎn)自防、自救、施救技能的培訓(xùn)，提高從業(yè)人員的安全意識和自我保護意識；

5、發(fā)放符合工作崗位要求的勞動防護用品，教育員工正確佩戴勞動防護用品。開展職業(yè)病害崗位申報、職業(yè)病危害因素濃度檢測，并對職業(yè)危害現(xiàn)狀評估，完善職業(yè)衛(wèi)生管理檔案及職業(yè)病危害事故應(yīng)急救援預(yù)案等相關(guān)工作；

6、嚴格落實企業(yè)安全生產(chǎn)責任制，嚴格執(zhí)行各項安全生產(chǎn)管理制度，嚴格執(zhí)行安全操作規(guī)程，切實做到不安全不開工。

四、對事故責任單位的處理意見

根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》有關(guān)規(guī)定，經(jīng)事故調(diào)查組調(diào)查分析，對事故相關(guān)責任單位和個人作如下處理：

1、員工梁應(yīng)揚安全意識淡薄，對污水處理場所內(nèi)部的有毒有害及窒息性物質(zhì)認識不足，在未佩戴符合安全標準的防毒口罩的情況下，冒失在污水處理站內(nèi)活動，對事故發(fā)生負有直接的責任。鑒于梁應(yīng)揚在事故中死亡，免于追究其責任。

2、永華紡織廠主體責任落實不到位，安全生產(chǎn)責任制不落實；安全投入不足，部分基礎(chǔ)性的安全設(shè)施缺失及跟不上實際需求；員工教育流于形式；設(shè)備管理凌亂；員工勞動紀律管控松散；安全生產(chǎn)管理混亂，導(dǎo)致“10·24”事故的發(fā)生，對事故負有主要責任。蓬江區(qū)安監(jiān)局根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零九條的規(guī)定，給予永華紡織廠處以罰款的行政處罰。

3.永華紡織廠主要負責人謝振毅安全風險意識差，管控能力嚴重不足；公司安全生產(chǎn)責任制不健全，企業(yè)內(nèi)部的各項安全管理制度不完善，相關(guān)管理制度執(zhí)行落實不嚴格，對本單位的安全投入實施不足，未能有效解決污水處理池上方密閉空間內(nèi)通風設(shè)備安裝、維護保養(yǎng)等安全運行問題，導(dǎo)致“10·24”事故的發(fā)生，對事故負有管理責任。蓬江區(qū)安監(jiān)局根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十二條的規(guī)定，給予永華紡織廠主要負責人謝振毅處以罰款的行政處罰。