一、事故發(fā)生時間：2021年7月23日11時左右

二、事故發(fā)生地點(diǎn)：江門市蓬江區(qū)荷塘鎮(zhèn)霞村沙脊（土名）地段海旺電線廠門口

三、事故發(fā)生涉及業(yè)主：袁某英

四、事故類別：高處墜落

五、事故傷亡人員情況：

六、事故直接經(jīng)濟(jì)損失：約120萬元

七、事故基本情況：

（一）新建廠棚概況：

    新建的建筑物是利用黃某能名下尚未開發(fā)的工業(yè)建設(shè)用地搭建的鋼結(jié)構(gòu)廠棚，高度為9米，長約60米，寬約25米，廠棚面積約1500平方米左右（如圖一）。建造該項目時未在住建部門備案。

                                                                                                       圖一

    該建造物的業(yè)主為袁某英，其所提供的集體土地使用證上的土地使用權(quán)人為黃某能。根據(jù)袁某英提供的《土地轉(zhuǎn)讓協(xié)議》，其丈夫袁某昌已于2009年3月份向黃某能購買該地，但房產(chǎn)土地使用權(quán)人至今仍未轉(zhuǎn)至袁某英、袁某昌夫婦名下。

    2021年5月15日，袁某英將新建廠棚的事項與全某某達(dá)成協(xié)議，并簽訂了《袁某英建簡易廠房雙方協(xié)議》，5月17日又簽訂了一份《補(bǔ)充合同》。期間因為全某某對鋼結(jié)構(gòu)修建不熟悉，又將鋼構(gòu)搭建工序交由秦某統(tǒng)籌施工建造，而秦某本人亦無施工資質(zhì)，也沒有跟全某某就該工序施工簽訂書面協(xié)議。秦某在接到該工序事項后，簡易地草畫了鋼結(jié)構(gòu)的施工圖紙，并臨時組合羅某某等人進(jìn)行現(xiàn)場施工。事發(fā)前，立柱、天面、工架、桁架基本成型，事發(fā)當(dāng)天正進(jìn)行廠棚側(cè)面的封邊固定（如圖二）。

（二）相關(guān)單位和個人的基本情況：

   1.業(yè)主：袁某英，50歲，廣東省中山市人，是江門市蓬江區(qū)荷塘鎮(zhèn)霞村沙脊（土名）地段一新建廠棚業(yè)主。

   2.承包方、施工方：全某某，55歲，湖南省衡南縣人，從事建筑行業(yè)，無建筑施工資質(zhì)。

   3.承包方、施工方：秦某，39歲，貴州省德江縣人，從事鋼構(gòu)搭建行業(yè)，無建筑施工資質(zhì)。

   4.施工人員：

   羅某某(死者)，54歲，四川省蒼溪縣人，無正式單位的散雜工，無建筑施工上崗資格、高空操作資格證。

   汪某某，48歲，四川省廣元市人，無正式單位的散雜工，無建筑施工上崗資格、高空操作資格證。

   楊某某,57歲，四川省廣元人，無正式單位的散雜工，無建筑施工上崗資格、高空操作資格證。

   汪某某、楊某某以350元/天臨時受雇于羅某某，2021年6月25日至7月23日期間，在位于門市蓬江區(qū)荷塘鎮(zhèn)霞村沙脊（土名）地段一新建廠棚從事搭建施工雜活。

（三）事故發(fā)生經(jīng)過及應(yīng)急救援情況：

    2021年7月23日早，楊某某、汪某某與羅某某一起到袁某英新建廠棚工地進(jìn)行棚側(cè)的封邊作業(yè)（如圖二）。11時左右完成了棚側(cè)的封邊工作后，汪某某、楊某某分別通過竹梯及架子梯的梯級返回地面進(jìn)行另一側(cè)的封邊施工準(zhǔn)備，羅某某則停留在新建廠棚邊緣頂靠近舊廠房棚頂?shù)膲呁ㄟ^牽扯系在架子豎梯頂端的繩索倒放架子梯（如圖三），以便移至另一側(cè)進(jìn)行封邊施工。羅某某在扯拉繩索期間，架子梯突然側(cè)滑，瞬間被架子梯側(cè)翻的合力牽引，從棚頂扯落地面，聽到人和梯落地的回聲后，汪某某、楊某某趕緊跑到事發(fā)現(xiàn)場查看，發(fā)現(xiàn)羅某某倒趴在地，二人隨即合力將架子梯移開后迅速對羅某某進(jìn)行救護(hù)。11時20分左右，路人李某飛現(xiàn)場撥打了110、120電話求助，11時40分左右，荷塘衛(wèi)生院救護(hù)車到達(dá)現(xiàn)場，并將傷者送往江門市中心醫(yī)院救治，當(dāng)天24時左右，中心醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員宣告羅某某傷重，搶救無效死亡。

                                                                                                                         圖二

                                                                                                                  圖三

    接到事故報告后，蓬江區(qū)、鎮(zhèn)兩級政府、區(qū)應(yīng)急管理局、區(qū)總工會、區(qū)住建局、荷塘鎮(zhèn)應(yīng)急辦、荷塘鎮(zhèn)住建所、荷塘鎮(zhèn)派出所、荷塘鎮(zhèn)人社所等單位有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)趕赴事故現(xiàn)場了解情況，并組織相關(guān)的善后處置工作。經(jīng)調(diào)查組的了解核實，“7·23”事故的應(yīng)急救援工作從事故發(fā)生時，事發(fā)單位組織搶救時效性及政府相關(guān)職能部門應(yīng)急處置的過程規(guī)范有效，沒有引發(fā)社會輿論熱點(diǎn)及擴(kuò)大人員傷害、擴(kuò)大事故損失的情形。

八、事故原因及性質(zhì)：

（一）直接原因：

   1.羅某某對架子梯使用安全的風(fēng)險認(rèn)識不足，在高空作業(yè)施工環(huán)境不熟悉和作業(yè)條件不具備的情況，冒失地扯拉系在架子梯頂端的繩索，引發(fā)架子梯側(cè)滑失控。

   2.高空作業(yè)人員未落實安全帽、安全帶、監(jiān)護(hù)人協(xié)助等必要的保護(hù)措施。

（二）間接原因：

    事故調(diào)查組經(jīng)過查找書證資料、詢問調(diào)查和走訪分析，袁某英、全某某、秦某及屬地鄉(xiāng)鎮(zhèn)在搭設(shè)工棚工程建設(shè)中的下列管理問題是此起事故的間接原因：

   1.施工組織混亂，凌亂地組合散雜人員進(jìn)行施工建設(shè)；施工方案要素缺陷嚴(yán)重；現(xiàn)場施工人員安全教育培訓(xùn)及安全技術(shù)交底環(huán)節(jié)流于形式；未配備高空作業(yè)防墜落傷害的防護(hù)器具及設(shè)施；施工人員冒險及無證上崗作業(yè)。

   2.施工安全管理責(zé)任不明確，缺乏統(tǒng)籌管理。

   3.鎮(zhèn)、村行業(yè)管理網(wǎng)格責(zé)任、“打非治違”網(wǎng)格責(zé)任失位。

（三）事故性質(zhì)：

    經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，蓬江區(qū)荷塘鎮(zhèn)“7·23”高處墜落一般傷亡事故是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

   九、對事故責(zé)任單位和個人的處理意見：

    根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務(wù)院第493號令）、《廣東省安全生產(chǎn)條例》等法律法規(guī)，經(jīng)事故調(diào)查組調(diào)查分析，建議對事故相關(guān)責(zé)任單位和個人作如下處理：

   1.羅某某:凌亂組織施工及自身失誤操作，導(dǎo)致事故的發(fā)生，對事故負(fù)有直接責(zé)任。鑒于其在事故中身亡，建議免于責(zé)任追究。

   2.全某某、秦某：在建設(shè)施工資質(zhì)、能力水平等條件不具備的情況下，承接袁某英廠棚搭設(shè)建造工程；在實施廠棚建造過程中，施工組織混亂，施工方案簡陋無驗證，施工現(xiàn)場統(tǒng)籌管控不力，施工現(xiàn)場安全管理職責(zé)不明確，施工安全管理責(zé)任不落實；施工人員的安全教育培訓(xùn)及安全技術(shù)交底流于形式，未能管控一線施工的作業(yè)安全，對事故的發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任。建議要求其依法承擔(dān)相應(yīng)的賠償?shù)蓉?zé)任外，由江門市蓬江區(qū)應(yīng)急管理局依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務(wù)院令第493號）等有關(guān)規(guī)定，對全某某、秦某個人進(jìn)行行政處罰。

   3.袁某英：在新建廠棚的過程中，將廠棚搭設(shè)的建造工程發(fā)包給無建造資質(zhì)的全某某等人，沒有向建設(shè)主管部門報備監(jiān)管及聘用第三方監(jiān)理情況下，任由全某某、秦某凌亂地組合施工隊進(jìn)行廠棚建造，未能有效督促承包方、施工方做好一線施工現(xiàn)場安全，導(dǎo)致事故的發(fā)生，對事故負(fù)有管理責(zé)任。建議要求其依法承擔(dān)相應(yīng)的賠償?shù)蓉?zé)任外，由江門市蓬江區(qū)應(yīng)急管理局依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務(wù)院令第493號）等有關(guān)規(guī)定，對袁某英個人進(jìn)行行政處罰。對涉及廠棚建造的事項書面通報主管部門，其中是否涉及違法違規(guī)行為，由主管部門定性處理。

   4.荷塘鎮(zhèn)規(guī)劃建設(shè)辦：對袁某英違規(guī)建造廠棚，引發(fā)“7·23”高處墜落傷亡事故中，存在行業(yè)監(jiān)管網(wǎng)格責(zé)任失位和 “打非治違”網(wǎng)格責(zé)任失位的行為，建議由荷塘鎮(zhèn)人民政府對其責(zé)任人責(zé)任落實不到的問題進(jìn)行約談并督促完善相關(guān)管理。

   5.荷塘鎮(zhèn)霞村村委會：對袁某英違規(guī)建造廠棚，引發(fā)“7·23”高處墜落傷亡事故中存在屬地“打非治違”網(wǎng)格責(zé)任失位的行為，建議由荷塘鎮(zhèn)政府對其責(zé)任人責(zé)任落實不到位的問題進(jìn)行約談，并督促完善相關(guān)管理。

  十、整改措施：

   1、責(zé)令袁某英停止在建廠棚的施工，并對事故現(xiàn)場進(jìn)行封閉處理，嚴(yán)防次生安全事故。

   2、荷塘鎮(zhèn)迅速將該起事故的情況在轄區(qū)內(nèi)通報，并全面摸排未辦理建筑施工許可程序進(jìn)行開工建設(shè)的違法違規(guī)行為，加強(qiáng)違法違規(guī)建設(shè)的整治力度，規(guī)范建筑施工管理，防止類似事故在轄區(qū)內(nèi)再次發(fā)生。

   3、建設(shè)主管部門要舉一反三，加強(qiáng)建設(shè)項目的施工、承包等環(huán)節(jié)的監(jiān)督管理，加大相關(guān)安全生產(chǎn)政策、法規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)的宣傳力度，提升社會公眾的安全意識和企業(yè)的安全生產(chǎn)主體責(zé)任意識。